Tillbudsrapport: vad den ska innehålla enligt AFS 2023:1

De flesta mallar för tillbudsrapport är ett blankettformulär med några rutor att fylla i. Det är sällan där det går fel. Det går fel i steget efter, när rapporten läggs i en pärm och ingen kopplar den till en riskbedömning eller en åtgärd.

Den här texten går igenom vad rapporten ska innehålla, hur du avgör om händelsen ska anmälas vidare och vad som måste hända efter att den är ifylld. Ansvaret och rutinerna runt omkring beskrivs i vår guide till tillbudsrapportering.

Vad ska en tillbudsrapport innehålla?

Det finns ingen lagstadgad blankett. Kraven kommer i stället från vad rapporten ska kunna användas till: utredning enligt 12 § AFS 2023:1, riskbedömning enligt 11 § och handlingsplan enligt 13 §. Utifrån det behövs åtta uppgifter.

• Datum, klockslag och plats. Tidpunkten avgör ofta orsaken. Ett tillbud klockan 06.30 i mörker på en lastkaj är en annan risk än samma händelse mitt på dagen.
• Vad som hände. En eller två meningar i klarspråk, skrivna av någon som var där. Inte "olycksrisk uppstod" utan "pallen gled ut ur ställaget när trucken backade".
• Vad som kunde ha hänt. Det här fältet saknas i de flesta mallar och är det viktigaste. Det avgör om tillbudet är allvarligt.
• Vilka som var inblandade eller såg det. Namn behövs för att kunna ställa följdfrågor, inte för att peka ut någon.
• Bakomliggande orsak i arbetsmiljön. Se nästa avsnitt.
• Omedelbar åtgärd på plats. Vad gjordes direkt, samma dag.
• Beslutad åtgärd, ansvarig och datum. Enligt 13 § AFS 2023:1 ska åtgärder som inte genomförs omedelbart dokumenteras i en handlingsplan där det framgår när varje åtgärd ska vara genomförd och vem som ska se till att den genomförs.
• Om anmälan till Arbetsmiljöverket gjorts, och när.

Ska tillbudet anmälas till Arbetsmiljöverket?

Det här är den fråga flest chefer gissar på. Gränsen står i 2 § arbetsmiljöförordningen (1977:1166): en arbetsgivare ska utan dröjsmål underrätta Arbetsmiljöverket om tillbud som inneburit allvarlig fara för liv och hälsa. Samma paragraf gäller dödsfall, svårare personskada och skador som drabbat flera arbetstagare samtidigt.

Ordet "allvarlig" gör tröskeln hög, men den är inte godtycklig. Ställ tre frågor om händelsen:

1. 1

   Kunde någon ha dött eller skadats svårt?

   Inte "kunde någon ha slagit sig" utan "kunde någon ha förlorat funktion, blivit inlagd eller dött". Ett fallande ställningsrör från fem meter passerar tröskeln även om ingen stod under. En stukad tumme gör det inte.

2. 2

   Var det slumpen som avgjorde utfallet?

   Om skillnaden mellan tillbud och dödsolycka var att någon råkade stå tre meter bort, då räknas faran som allvarlig. Om det fanns en fungerande skyddsanordning som faktiskt stoppade förloppet är bedömningen en annan.

3. 3

   Kan det upprepas i morgon?

   En engångshändelse med extrema omständigheter väger lättare än ett förlopp som ligger inbyggt i arbetssättet och kan inträffa igen på måndag.

Frågorna är inget lagkrav, de är ett sätt att komma fram till en bedömning i stället för en magkänsla. Två ja av tre och du bör anmäla. Anmälan görs på Arbetsmiljöverkets e-tjänst, samma tjänst som används för arbetsskadeanmälan. "Utan dröjsmål" betyder samma dag, inte nästa vecka.

Är du osäker, anmäl. Bedömningen ska göras direkt efter händelsen, med den information du har då, och den informationen är sällan komplett.

Orsaksfältet är där rapporten avgörs

Arbetsmiljöverkets egen blankett för utredning av olycksfall och tillbud varnar uttryckligen för svar som "slarv" och "tänkte sig inte för". De allmänna råden till 12 § AFS 2023:1 säger samma sak med andra ord: det är viktigt att klarlägga bakomliggande orsaker i arbetsmiljön och inte fokusera på individuella faktorer eller på skuldfrågan.

Praktiskt betyder det att orsaksfältet ska svara på varför förhållandena tillät händelsen, inte varför personen gjorde som den gjorde.

Bara den högra kolumnen går att åtgärda. En rapport som stannar i vänsterkolumnen leder ingenstans, och då är utredningsskyldigheten i 12 § inte uppfylld även om pappret är ifyllt.

Hjälpregel: fortsätt fråga varför tills svaret handlar om utrustning, bemanning, instruktion eller planering. Landar du fortfarande på en person har du inte kommit till botten.

Från rapport till riskbedömning

Ett tillbud är inte en händelse som är över. De allmänna råden till 11 § AFS 2023:1 räknar upp tillbud som en av de varningssignaler som kan betyda att det finns risker i arbetsmiljön, tillsammans med felhandlingar, vantrivsel och ökad korttidsfrånvaro. Samma råd pekar ut sammanställningar av ohälsa, olycksfall och tillbud som underlag när risker ska undersökas och bedömas.

Kedjan ser ut så här:

1. Tillbudsrapporten skrivs.
2. Orsaken utreds enligt 12 §.
3. Risken bedöms och dokumenteras skriftligt enligt 11 §, där det ska framgå vilka riskerna är och om de är allvarliga.
4. Åtgärden genomförs omedelbart eller skrivs in i handlingsplanen med datum och ansvarig enligt 13 §.
5. Genomförda åtgärder kontrolleras, också det ett krav i 13 §.

Steg tre är det som oftast hoppas över. Det är också det enda steget där skriftlighet är ett uttryckligt krav i föreskriften. Hur bedömningen görs i praktiken beskrivs i riskbedömning steg för steg.

Har ni tio eller fler arbetstagare ska dessutom rutinen för hur det här ska gå till vara skriftlig enligt 8 § AFS 2023:1, och den ska ange när och hur arbetet genomförs, vem som ser till att det blir gjort och vilka som medverkar. Under tio arbetstagare gäller samma krav på arbetet, men rutinen behöver inte vara nedskriven. Hela kedjan hänger ihop i det systematiska arbetsmiljöarbetet.

Vanliga misstag

• Bara fysiska händelser rapporteras. Hot från en kund, en akut arbetsbelastning som fick någon att bryta ihop, en konflikt som eskalerade. AFS 2023:1 5 § säger att arbetet ska omfatta alla fysiska, organisatoriska och sociala förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön. Tillbudsbegreppet stannar inte vid stegar och truckar.
• Rapporten skrivs av chefen dagen efter. Då är detaljerna borta och beskrivningen har redan tolkats. Låt den som var där skriva de första meningarna.
• Åtgärden saknar namn och datum. "Ska ses över" är inte en åtgärd. 13 § kräver att det framgår vem och när.
• Ingen kontroll av att åtgärden fungerade. Kravet på att kontrollera genomförda åtgärder står i 13 § och är det som oftast fattas vid inspektion.
• Rapportering straffar sig. Om den som rapporterar får en tillsägelse slutar rapporterna komma in. Ett helt år utan en enda tillbudsrapport betyder nästan alltid att rutinen är trasig, inte att arbetsplatsen är säker.
• Årsuppföljningen ignorerar tillbuden. De allmänna råden till 14 § nämner uttryckligen ett allvarligt tillbud som skäl att göra fler uppföljningar än en per år.

Så vet du att rutinen fungerar

Behöver ni ett formulär att utgå från finns en mall för tillbudsrapport bland våra arbetsmiljömallar.

Nästa steg

I SAMkollen rapporterar medarbetarna tillbud direkt i mobilen. Rapporten blir en riskbedömning och en åtgärd i handlingsplanen med ansvarig och deadline, och du ser sammanställningen när det är dags för den årliga uppföljningen. Se hur det fungerar under funktioner.